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Revista Chilena de Urología

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REVISTA CHILENA DE UROLOGÍA | Volumen 79 | Número 1 año 2014

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TRABAJOS ORIGINALES

Vaporización fotoselectiva prostática con láser Greenlight®: ¿Existen más complicaciones en pacientes octogenarios?

Photoselective prostatic vaporization with Greenlight® laser: Are there more complications in octogenarians?

Felipe Oyanedel¹, Danilo Sotelo¹, Vicente García¹, Catalina Riobó¹, Catherine Sánchez¹, Juan Fullá¹,², José Miguel Campero¹, Rodolfo Rosenfeld¹, Alfredo Hinrichs¹, Christian Ramos¹.
1. Departamento de Urología, Clínica Las Condes, Santiago, Chile. 2. Departamento de Urología, Hospital Clínico San Borja-Arriarán, Santiago, Chile.

Introducción: Durante décadas la resección transuretral de próstata (RTU) se ha considerado el tratamiento de elección para la hiperplasia prostática benigna (HPB) sintomática.
Los efectos adversos se reportan entre un 7 a 14% de los pacientes.
Desde la introducción de la vaporización fotoselectiva prostática (VFSP) con láser GreenLight® su uso se ha propagado extensamente reportándose similar efectividad y mayor seguridad.
Por otra parte, en los últimos años ha aumentado importantemente el número de procedimientos en octogenarios. Hoy se operan pacientes más añosos y con más comorbilidades.
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar si los pacientes octogenarios sometidos a VFSP con láser GreenLight® presentan más complicaciones que los menores de 80 años.
Material y métodos: Estudio retrospectivo, de casos y controles. Se incluyeron pacientes con HPB sintomática sometidos a VFSP con láser GreenLight® entre los años 2005 y 2012. Se registró número de comorbilidades, número de fármacos, riesgo ASA y tiempo quirúrgico. Como complicaciones se consideró fiebre, requerimiento de transfusión, retención aguda de orina, estenosis de cuello, síntomas irritativos vesicales y otras. Se utilizó t-student y chi-cuadrado para comparar los grupos. Se obtuvo Odds ratio (OR) para las complicaciones.
Resultados: Se incluyeron en el estudio 104 pacientes, 33 de ellos tenían 80 años o más. No existieron diferencias significativas entre los grupos. La estadía hospitalaria fue mayor en los pacientes octogenarios (60h vs 26h, p<0,001, IC 95% 14,9-54,2). No se encontraron diferencias significativas en cuanto a las complicaciones (36,4% vs 23,9%, p=0,24) con un OR de 1,82 (IC 95% 0,74 – 4.44).
Conclusiones: Los octogenarios sometidos a VFSP con láser GreenLight® no presentan más complicaciones que aquellos de menor edad por lo que éste tratamiento podría considerarse como una alternativa segura y razonable para este grupo de pacientes.

Hiperplasia prostática benigna, láser, ablación prostática, octogenarios

Introduction: For decades, transurethral resection of prostate (TURP) has been considered the treatment of choice for symptomatic benign prostatic hyperplasia (BPH). Adverse effects were reported between 7-14% of patients. Since the introduction Photoselective vaporization of the prostate (VFSP) with GreenLight ® laser its use has spread widely with similar effectiveness and increased safety being reported.
Moreover, in recent years the number of procedures in octogenarians have significantly increased. Today more elderly patients with comorbidities are operated. The aim of our study was to evaluate whether octogenarians undergoing VFSP with GreenLight ® laser present more complications than those under 80.
Methods: A retrospective, case-control study. Patients with symptomatic BPH that underwent GreenLight ® laser VFSP between 2005 and 2012 were included. Number of comorbidities, number of medications, ASA risk and operative time were recorded. As complications we considered: fever, transfusion requirements, acute urinary retention, bladder neck stenosis, bladder irritative symptoms and others. T-student and chi-square test were used to compare the groups. Odds ratio (OR) was obtained for complications.
Results: The study included 104 patients, 33 of them were 80 years or older. There were no significant differences between groups. The hospital stay was higher in octogenarians (60h vs 26h, p <0.001, 95% CI 14.9 to 54.2). No significant differences were found in terms of complications (36.4% vs 23.9%, p = 0.24) with an OR of 1.82 (95% CI 0.74 – 4.44).
Conclusions: Octogenarians undergoing VFSP with GreenLight ® laser did not have more complications than those younger patients, so this treatment could be considered as a safe and reasonable alternative for this group of patients.

Benign prostatic hyperplasia, laser prostate ablation octogenarians

INTRODUCCIÓN

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es la neoplasia benigna más común en los hombres. Clínicamente se caracteriza por presentar síntomas del tracto urinario inferior (STUI), concepto que comprende al vaciamiento vesical incompleto, nicturia, chorro miccional débil y aumento en la frecuencia de micción; y, que, eventualmente pueden progresar a incontinencia urinaria de urgencia, retención completa de orina, infección del tracto urinario, cálculos vesicales o falla renal postrenal. Los síntomas del tracto urinario inferior a menudo interfieren con las actividades habituales y disminuyen la calidad de vida.1
Durante las últimas seis décadas la resección transuretral de próstata (RTU) se ha considerado el tratamiento de elección para los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) debido a hiperplasia prostática benigna (HPB)1-4. No obstante, la evidencia muestra que es un procedimiento que no está exento de efectos adversos, reportándose éstos entre un 7 a 14% de los pacientes.1,3,5
En el último tiempo han aparecido nuevas técnicas quirúrgicas que pretenden competir con la RTU, siempre orientados a obtener menos efectos adversos (técnicas mínimamente invasivas) como el láser intersticial, la ablación transuretral con agujas o los procedimientos de ablación prostática láser en diferentes variantes (Holmio, GreenLight®, Diodo, etc.)
En la vaporización fotoselectiva prostática (VFSP) con láser GreenLight® la energía es selectivamente absorbida en los tejidos por la hemoglobina, que actúa como un cromóforo intracelular llevando a una remoción instantánea del tejido prostático por vaporización foto térmica del agua contenida en el interior de las células. Desde que se introdujo su uso se ha propagado extensamente, siendo incluido en las guías de la Asociación Europea de Urología como una alternativa mínimamente invasiva a la RTU.6,7
En comparación a la RTU se ha descrito que la VFSP con láser GreenLight® HPS es, al menos, tan efectiva y más segura en el tratamiento de STUI debido HPB.6,8-11
Por otra parte, en los últimos años ha aumentado importantemente el número de procedimientos en octogenarios.12 Se ha demostrado que el riesgo de ser sometido a un tratamiento por HPB tiene directa relación con la edad13; y la población objetivo de la cirugía prostática, hoy en día, se compone de pacientes más añosos, que presentan mayor número de comorbilidades y próstatas más grandes14.
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar si los pacientes octogenarios sometidos a VFSP con láser GreenLight® presentan más complicaciones que los menores de 80 años.

Material y métodos

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo, de casos y controles donde se incluyeron pacientes con HPB sintomática sometidos a VFSP con láser GreenLight® entre los años 2005 y 2012 en Clínica Las Condes. Se revisó el número de comorbilidades, número de fármacos, riesgo anestésico ASA y tiempo quirúrgico. Como complicaciones se consideró la presencia de fiebre en el postoperatorio, el requerimiento de transfusión, la aparición retención aguda de orina, la estenosis de cuello y los síntomas irritativos vesicales. El análisis estadístico se llevó a cabo con el software SPSS® v.21. Se utilizó t-student y chi-cuadrado para realizar la comparación entre los grupos. Se obtuvo Odds ratio (OR) con su respectivo intervalo de confianza para las complicaciones.

Resultados

De los pacientes sometidos a VPFS con láser GreenLight® entre los años 2005 y 2012 en Clínica las Condes 104 fueron incluidos en el estudio, 33 de ellos tenían 80 años o más (2,15 controles para cada caso). Al comparar a los octogenarios con los menores de 80 años no existieron diferencias significativas en el número de comorbilidades (2,28 vs 2,13), número de fármacos (3,73 vs 3,44), riesgo ASA (1= 7,1% vs 28%; 2= 53,6% vs 60%; 3= 39,3% vs 12%) ni tiempo quirúrgico (92 min vs 93 min). La estadía hospitalaria fue significativamente mayor en los pacientes de 80 años o más (60,44 vs 25,88, p<0,001, IC 14,9-54,2). Tabla 1.
No existieron diferencias significativas para ninguna de las complicaciones revisadas (36,4% vs 23,9%, p=0,24).
Se calculó el Odds ratio para presencia de complicaciones entre el grupo de octogenarios y los menores de 80 años el cual fue 1,82 (IC 95% 0,74 – 4.44).

Discusión

En el estudio realizado, y con los parámetros registrados no se demostró que los pacientes octogenarios sometidos a VFSP con láser GreenLight® presentan más complicaciones que aquellos menores de 80 años. Esto es concordante con lo reportados por otro estudio en que se revisó el uso de técnicas ablativas láser para el tratamiento de HPB14. Ellos reportan que un tiempo operatorio más prolongado si se constituye como factor de riesgo independiente de morbilidad perioperatoria. En nuestra serie al comparar el tiempo quirúrgico de los octogenarios no encontramos diferencias significativas con aquellos pacientes de menos de 80 años.
Sabemos que la VPFS con láser GreenLight® es una técnica segura en el grupo de pacientes octogenarios. No obstante, falta demostrar que desde el punto de vista funcional sea una técnica al menos igual de buena como es la RTU.

Conclusiones

Los pacientes de 80 o más años sometidos a VFSP con láser GreenLight® no presentan más complicaciones que aquellos de menor edad por lo que éste tratamiento se constituye como una alternativa segura y razonable para éste tipo de pacientes con un patología cuya prevalencia continúa en aumento.

Bibliografía

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2. Benejam Gual J, Diez-Caballero Alonso F, Garcia-Miralles Gravalos R, Servera Ruiz de Velasco A. [Photovaporization of the prostate with Greenlight HPS laser as outpatient major surgery]. Actas Urol Esp. Feb 2010;34(2):170-175.
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Comentario editorial

Dr. René Henríquez Díaz
Hospital Regional de Talca

La incidencia de LUTS y el crecimiento prostático aumentan significativamente con la edad, lo que sumado a la irrupción del tratamiento farmacológico de LUTS/HPB se ha traducido en que pacientes cada vez mas viejos, con mayor comorbilidades y próstatas de mayor volumen requieran cirugía. (1).

La RTUP sigue siendo el Gold Standard y a pasar de las mejoras técnicas, sigue siendo una intervención potencialmente peligrosa,(2) de ahí el esfuerzo por identificar alternativas menos invasivas y resultados comparables.
Es en este contexto la importancia de la presentación del grupo de CLC en la cual analizan retrospectivamente la morbimortalidad perioperatoria de la vaporización fotoselectiva de la próstata con láser Greenlight, en un grupo de 104 pacientes de los cuales el 31.7% eran mayores de 80 años.

Los resultados presentados reproducen lo publicado en la literatura. (3-4-5-6).

El trabajo en cuestión tiene los inherentes sesgos de ser retrospectivo.
Resulta difícil interpretar algunos resultados, toda vez que el grupo de menos de 80 años es un grupo heterogéneo, no acotado a subgrupos etáreos. Igualmente sin estimación de los volúmenes prostáticos, el tiempo promedio operatorio es difícil de evaluar.

La significativa diferencia en la estadía post operatoria, solo podría explicarse por las comorbilidades, toda vez que las complicaciones fueron similares.

Finalmente los autores hacen un aporte al creciente cuerpo de evidencias en relación a la utilidad de técnicas mínimamente invasivas en el manejo de LUTS/HPB, especialmente en el grupo de pacientes de mas alto riesgo.
Serán los trabajos prospectivos y randomizados los que respondan la pregunta si estas técnicas serán el Gold Standard del siglo XXI.

Bibliografía

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2.- Ruszat R. Et al: Comparison of Potassium-Titanyl-Phosphate Laser vaporization of the Prostate an Transurethral Resection of the Prostate: Update of a Prospective non-randomized two-center study. BJUI, 2008; 102:1432-1439.
3.- Bouchier-hayer DM, et al: A Randomized Trial of Photoselective Vaporization of the Prostate using the 80 W Potassium-Titanyl-Phosphate laser vs. Transurethral Prostatectomy, with a 1 year follow-up. BJUI; 2010; 105:964-969
4.- Cita 8 del trabajo.
5.-Tao W et al: The Application of 120-w High-Perfomce System GreenLight Laser Vaporization of the Prostate in High-Risk Patiens. Laser Med Sci (2013); 28:1151-1157.
6.- Gu X et al: Does Age Affect the Efficacy and Safety of GreenLight: HPS Laser Photoselective Vaporization Prostatectomy. The Aging Male, 2012; 15(1):63-67