logo-general

Revista Chilena de Urología

logo-secundario

REVISTA CHILENA DE UROLOGÍA | Volumen 84 | Número 2 año 2019

MAS LEÍDOS

TRABAJO DE REVISIóN

¿Es necesario el uso de anestesia local intrauretral durante la cistoscopía flexible en hombres?

Is the use of intraurethral local anesthesia necessary during flexible cystoscopy in men

Dr. José A. Salvadó 1,2 , Dr. Rafael Donoso 3, Dr. Rodrigo Sanchez 2, Dr. Dr. Jonathan Hartmann 1, Dr. Pablo Troncoso 2
1 Departamento de Urología, 2 Hospital Clínico, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Cistoscopía, anestesia local, intrauretral.

DISCUSIÓN 

La cistoscopía flexible es un procedimiento diagnostico mínimamente invasivo habitual en la práctica urológica ambulatoria. Su realización, a pesar de ser menos dolorosa que la cistoscopía rígida, se asocia a grados variables de molestias en los pacientes, por lo cual tradicionalmente se emplea algún anestésico local previo al procedimiento. En el caso de pacientes hombres, consiste en la administración de anestesia local por vía intrauretral. Esta práctica se remonta a fines del siglo XIX. El primer reporte del uso de anestesia intrauretral en procedimientos urológicos fue descrito en el año 1884 por Otis y colaboradores (1), quienes emplearon de forma satisfactoria una solución de cocaína al 2% durante el tratamiento quirúrgico de un paciente con litiasis vesical y una solución de cocaína al 4% para el tratamiento de una estenosis uretral. Posteriormente esta práctica se masificó a un sin número de otros procedimientos urológicos, incluida la cistoscopía (1). Sin embargo, debido al perfil de efectos adversos de la cocaína, esta ha sido reemplazada por otros anestésicos locales, siendo la lidocaína el más utilizado en la actualidad.

A pesar del uso masificado de la anestesia local intrauretral en procedimientos urológicos, hasta el momento no existe un consenso en qué anestésico local sería más efectivo, ni tampoco la dosis más adecuada, la velocidad de administración o el tiempo necesario previo al procedimiento para que el anestésico alcance el efecto deseado. En el caso de la cistoscopía flexible, también existe controversia en la literatura respecto a la superioridad del efecto de la anestesia local intrauretral sobre el del lubricante hidrosoluble, cuestionándose su real utilidad durante este procedimiento. Los estudios clínicos randomizados y revisiones sistemáticas que han estudiado este tema han mostrado resultados variables, no existiendo en la actualidad una conducta clínica uniforme al respecto.

El objetivo de esta revisión es evaluar la evidencia disponible respecto a la seguridad y efectividad de la anestesia local intrauretral en la reducción de las molestias en pacientes hombres sometidos a cistoscopía flexible.

Propiedades físico-químicas, mecanismos de acción y seguridad de los anestésicos locales.
Los anestésicos locales son compuestos químicos formados por un anillo aromático lipofílico, una cadena intermedia (de éster o amida) y una amina terciaria hidrofílica. En base a su composición se distinguen dos grandes grupos: Ésteres (cocaína, procaína, benzocaína, etc.) y amidas (lidocaína, bupivacaína, levobupivacaína, ropivacaína, etc.).
Las propiedades físico-químicas de los anestésicos locales (Tabla 1) son principalmente tres:

1.Potencia anestésica, determinada por la solubilidad en lípidos del anestésico local. La solubilidad en lípidos se cuantifica mediante el coeficiente de partición (a mayor coeficiente de partición, mayor solubilidad en lípidos y, por lo tanto, mayor potencia).
2.Latencia o velocidad de inicio de acción, determinada por el pKa del anestésico.
3.Duración de acción, dependiente de la afinidad del compuesto por proteínas plasmáticas. Mientras mayor sea la unión a proteínas plasmáticas, mayor la duración del efecto (y viceversa).
La lidocaína es el anestésico local más utilizado en la práctica clínica. Corresponde a una amida terciaria, tiene una vida media de 1,6 horas y su acción es rápida e intensa. Tiene baja unión a proteínas plasmáticas, por lo que su duración es intermedia. Se utiliza habitualmente en concentraciones de 0,5 a 4% y se consideran niveles plasmáticos tóxicos aquellos sobre 5mg/kg.
En 1953, Persky y Davies reportaron el uso de lidocaína al 2% como anestésico local intrauretral en una serie de 622 pacientes sometidos a cistoscopía. Desde entonces, la lidocaína en gel se ha situado como el agente de elección durante estos procedimientos, ya que además de otorgar un efecto lubricante, permite lograr una rápida e intensa anestesia local (3).

La finalidad del uso de anestésicos locales intrauretrales durante procedimientos como la cistoscopia es disminuir las molestias del paciente durante la instrumentación. Actualmente se sabe que el dolor uretral en estos pacientes se genera a partir de nociceptores ubicados en el tejido conjuntivo subepitelial, los cuales se activan en respuesta a una distensión mecánica de la uretra. La lidocaína, así como otros anestésicos locales, inhibe la generación y propagación del impulso eléctrico a nivel de estas terminaciones nerviosas al bloquear canales de sodio voltaje-dependientes (3). Sin embargo, el efecto tópico de estos anestésicos no suele ser suficiente como para producir un bloqueo completo de la uretra, lo cual se evidencia frecuentemente durante el paso del cistoscopio por la uretra posterior (especialmente a nivel del esfínter uretral externo) (4,5). También se ha descrito que el procedimiento mismo de instilación del anestésico contribuye de forma significativa a las molestias descritas por los pacientes durante la cistoscopía (4,6), sembrando la duda de su real beneficio.
En cuanto a su perfil de seguridad, se ha demostrado que la administración intrauretral de lidocaína se asocia a una baja concentración plasmática del anestésico. Sin embargo, su uso en altas dosis, intervalos cortos entre dosis, la administración a alta presión o una exposición uretral prolongada al anestésico (o sus metabolitos) pueden resultar en efectos adversos significativos (3). En este sentido, la integridad de la mucosa uretral parece cumplir un rol particularmente importante. En casos de daño significativo o múltiple de esta barrera durante la instrumentación, se han descrito casos de absorción rápida del anestésico con desarrollo de toxicidad sistémica (3), incluso paro cardiorrespiratorio (7). También se han descrito casos de reacciones alérgicas a la lidocaína o compuestos asociados (por ejemplo, clorhexidina). Por lo tanto, su uso no está exento de potenciales efectos adversos.

Utilidad y costo-efectividad de la anestesia local intrauretral durante cistoscopía flexible.

Hasta mediados de la década de los ’90, la cistoscopía rígida constituyó la única opción disponible para el estudio endoscópico de la vía urinaria baja. En este contexto, el uso de anestésicos locales fue central para mejorar la tolerancia de los pacientes durante este procedimiento. Sin embargo, con el advenimiento de cistoscopios flexibles y de menor calibre, se ha cuestionado la real utilidad de estos (8). Los costos del anestésico, el mayor tiempo agregado al procedimiento, los potenciales efectos adversos asociados y las molestias referidas por los pacientes durante la instilación del fármaco (por distensión de la uretra y del esfínter uretral externo) ha llevado a replantear su uso durante la cistoscopía flexible (4-6, 8).

Los reportes de la literatura respecto al uso de anestésicos intrauretrales durante cistoscopía flexible en hombres han mostrado resultados contradictorios, manteniéndose la controversia. En el año 2001, Aaronson et al (9) llevaron a cabo un metanálisis de 4 estudios clínicos randomizados (411 pacientes) que compararon el uso de lidocaína al 2% y lubricante hidrosoluble, reportando una reducción significativa de la probabilidad de presentar dolor moderado o severo mediante el uso de anestésicos locales intrauretrales. Sin embargo, solo en 1 de los 4 estudios analizados las diferencias fueron estadísticamente significativas. Este estudio fue publicado por Choong et al (10) en el año 1997, quienes observaron una disminución en la percepción de dolor en aquellos pacientes en que se utilizó un gel de lidocaína al 2%, pero con un tiempo entre la instilación del anestésico y la cistoscopía mayor a 15 minutos, lo cual resulta impracticable en centros de alto volumen de pacientes.
En el año 2008, Patel et al (8) publicaron un metanálisis de 9 estudios clínicos randomizados con más de 800 pacientes (incluyendo los estudios anteriormente citados), sin demostrar una diferencia estadísticamente significativa entre el uso de lidocaína al 2% y lubricante hidrosoluble en el control del dolor durante cistoscopía flexible en hombres. Otros reportes no incluidos en este metanálisis han demostrado resultados similares, como el de Chitale et al (11), quienes randomizaron a 51 pacientes al uso de un gel de lidocaína al 2% vs. lubricante hidrosoluble sin anestésico, sin encontrar diferencias significativas. De hecho, al ser menos costoso e igualmente efectivo, ellos recomiendan el uso rutinario de lubricante hidrosoluble durante cistoscopía flexible. Carrion et al (12) randomizaron 100 pacientes de sexo masculino a recibir un gel de lidocaína al 2% vs. suero fisiológico, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas en la percepción de dolor por parte de los pacientes durante cistoscopía flexible, evaluada mediante una escala visual-análoga. Este estudio es el único que ha utilizado suero fisiológico (y no lubricante hidrosoluble) en el grupo de control, cuestionando no solo la necesidad de anestésicos locales, sino que también de lubricación durante este procedimiento.
Al comparar los distintos estudios citados, destaca la ausencia de un protocolo uniforme respecto a la dosis del anestésico, la velocidad de administración y el tiempo entre la instilación del anestésico y la cistoscopía, lo cual dificulta la interpretación de los resultados, ya que todas estas variables pueden influir de forma significativa en la percepción de dolor por parte de los pacientes (13,14). Por otro lado, tampoco se puede concluir qué un anestésico local en particular sea más efectivo que otro, ya que prácticamente todos estudios utilizan lidocaína al 2%. Sin embargo, existen otros anestésicos locales de mayor potencia y que pudiesen tener un mayor efecto que la lidocaína en la anestesia intrauretral.

En una publicación no muy reciente acerca de la utilidad de bupivacaina endoureteral en termoterapia prostática Dawkins et al demostraron que era un agente seguro, efectivo y con un mayor tiempo de acción como anestesia tópica para este procedimiento pero que requería un tiempo de espera de al menos 20 minutos (15). No hay reportes de su uso en cistoscopía.
Con respecto al análisis de costo, los diferentes estudios coinciden en el mayor costo asociado al uso de anestésicos locales. Por ejemplo, en el estudio de Chen et al (5), la lidocaína en gel resultó ser más de 3 veces más costosa que el lubricante hidrosoluble. Si se considera además la alta frecuencia en la indicación de este examen en la especialidad, el costo acumulativo del uso de anestésicos locales puede ser altamente significativo. Por ejemplo, en el estudio de McFarlane et al (16) se reportó un ahorro de más de 5.000 dólares al año con la sustitución de la lidocaína en gel por lubricante hidrosoluble durante los procedimientos de cistoscopía ambulatoria. Adicionalmente, el tiempo necesario previo al procedimiento para que el anestésico alcance el efecto deseado también resulta en un incremento de los costos del procedimiento (8), sobretodo en centros de alto volumen de pacientes. Este mayor costo pudiera estar justificado si el tratamiento otorgara una ventaja significativa. Sin embargo, al no haber un beneficio claro en la administración de anestésicos locales, no parece ser una medida costo-efectiva con la evidencia disponible en la actualidad.

CONCLUSIÓN

La efectividad de la anestesia local intrauretral en la reducción del dolor en pacientes hombres sometidos a cistoscopía flexible es controvertida en la literatura. Tampoco existe consenso respecto a qué anestésico local sería más efectivo, la dosis más adecuada, la velocidad de administración o el tiempo necesario previo al procedimiento para que el anestésico alcance el efecto deseado.

Al no existir una ventaja clara con la administración de anestésicos locales, su uso en pacientes implica someterlos a un tratamiento con potenciales efectos adversos, mayores costos y sin un beneficio demostrado. Por lo tanto, es indispensable que su uso esté respaldado por evidencia de buena calidad que avale sus beneficios. En este sentido, es muy importante aportar mayor evidencia al respecto para poder justificar esta conducta clínica y protocolizar su administración para poder evaluar su real utilidad.

REFERENCIAS

  1. Gordetsky J, Bendana E, O’Brien J, Rabinowitz R. (Almost) painless surgery: a historical review of the evolution of intraurethral anesthesia in urology. Urology. 2011 Jan;77(1):12-6.
  2. McLure HA, Rubin AP. Review of local anaesthetic agents. Minerva Anestesiol. 2005 Mar;71(3):59-74.
  3. Tzortzis V, Gravas S, Melekos MM, de la Rosette JJ. Intraurethral lubricants: a critical literature review and recommendations. J Endourol. 2009 May;23(5):821-6.
  4. Taghizadeh AK, El Madani A, Gard PR, Li CY, Thomas PJ, Denyer SP. When does it hurt? Pain during flexible cystoscopy in men. Urol Int. 2006;76(4):301-3.
  5. Chen YT, Hsiao PJ, Wong WY, Wang CC, Yang SS, Hsieh CH. Randomized double-blind comparison of lidocaine gel and plain lubricating gel in relieving pain during flexible cystoscopy. J Endourol. 2005 Mar;19(2):163-6.
  6. Ho KJ, Thompson TJ, O’Brien A, Young MR, McCleane G. Lignocaine gel: does it cause urethral pain rather than prevent it? Eur Urol. 2003 Feb;43(2):194-6.
  7. Chang YY, Ho CM, Tsai SK. Cardiac arrest after intraurethral administration of lidocaine. J Formos Med Assoc. 2005 Aug;104(8):605-6.
  8. Patel AR, Jones JS, Babineau D. Lidocaine 2% gel versus plain lubricating gel for pain reduction during flexible cystoscopy: a meta-analysis of prospective, randomized, controlled trials. J Urol. 2008 Mar;179(3):986-90.
  9. Aaronson DS, Walsh TJ, Smith JF, Davies BJ, Hsieh MH, Konety BR. Meta-analysis: does lidocaine gel before flexible cystoscopy provide pain relief? BJU Int. 2009 Aug;104(4):506-9.
  10. Choong S, Whitfield HN, Meganathan V, Nathan MS, Razack A, Gleeson M. A prospective, randomized, double-blind study comparing lignocaine gel and plain lubricating gel in relieving pain during flexible cystoscopy. Br J Urol. 1997 Jul;80(1):69-71.
  11. Chitale S, Hirani M, Swift L, Ho E. Prospective randomized crossover trial of lubricant gel against an anaesthetic gel for outpatient cystoscopy. Scand J Urol Nephrol. 2008;42(2):164-7.
  12. Carrion A, García-Cruz E, Fernandez C, D’Anna M, Melnick A, Peri L, Franco A, Alcaraz A. Prior Lubrication of the Urethra Does Not Reduce Pain Perception in Men Undergoing Flexible Cystoscopy. Urol Int. 2016;97(4):392-396.
  13. Schede J, Thüroff JW. Effects of intraurethral injection of anaesthetic gel for transurethral instrumentation. BJU Int. 2006 Jun;97(6):1165-7.
  14. McLure HA, Rubin AP. Review of local anaesthetic agents. Minerva Anestesiol. 2005 Mar;71(3):59-74.
  15. Dawkins G, Harrison N, Ansell W. Urethral anaesthesia with topical bupivacaine. A role for a longer-acting agent. BJU 1995:76,484-487
  16. McFarlane N, Denstedt J, Ganapathy S, Razvi H. Randomized trial of 10 mL and 20 mL of 2% intraurethral lidocaine gel and placebo in men undergoing flexible cystoscopy. J Endourol. 2001 Jun;15(5):541-4.