Revista Chilena de Urología

RESUMEN

Introducción: Los linfomas comprenden un grupo de  neoplasias malignas hematológicas que pueden presentarse de forma ganglionar  o extra ganglionar. Las localizaciones primarias en el aparato urogenital correspondería a menos del 5% de los casos, siendo el linfoma de pelvis renal (LPR) primario escasamente reportado en la literatura actual.

Caso Clínico: Paciente masculino de 75 años de edad, con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo II e Hipertensión arterial esencial, acude a evaluación médica de control donde se evidencia creatinina plasmática de 1,8 mg/dl. Se realiza ecografía renal donde se evidencia hidronefrosis derecha asociado a masa de pelvis renal ipsilateral. Tomografía axial computarizada (TAC) releva masa de pelvis renal derecha sugerente de tumor urotelial alto. Se realiza cistoscopia donde no se evidencia otras lesiones. Se decide realizar nefroureterectomía laparoscópica. Biopsia informa proliferación linfática atípica a nivel de pelvis y uréter consistente con Linfoma difuso de células grandes B y epitelio transicional sin lesiones. Se realiza tratamiento sistémico con quimioterapia.

Discusión: El linfoma suele comprometer a los uréteres habitualmente de forma secundaria, su hallazgo como lesión primaria es escasamente reportado y cuestionable dada la ausencia de tejido linfático en el uréter normal. Para su diagnóstico se requiere ausencia de enfermedad a distancia y confirmación histológica. Los escasos reportes descritos han sido principalmente en hombres y hallazgos secundarios a una nefroureterectomía. Principalmente, se ha descrito presentación unilateral, sin preferencia específica por algún segmento ureteral. El tratamiento habitual suele ser con quimioterapia, basado en estudios de otros linfomas primarios, sin necesidad de cirugía radical. No obstante, el uso de imágenes convencionales es insuficiente para su sospecha diagnóstica. Estudios recientes han planteado la posibilidad del uso de tomografía por emisión de positrones, tomografía computarizada (PET/TC) con 18-fluorodesoxiglucosa para poder diferenciarlos de otros tumores renales o uroteliales, con el fin de realizar diagnóstico con biopsia dirigida. Lamentablemente, la evidencia con PET/TC es limitada y existen diferentes falsos positivos.

Conclusión: El LPR primario es extremadamente infrecuente. Su descripción en la literatura es escasa y su diagnóstico sin necesidad de nefroureterectomía, un desafío. Se requiere mayor evidencia científica para estandarizar su sospecha diagnóstica y tratamiento definitivo.

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Introducción: El cáncer testicular (CT) es el tumor más frecuente en hombres de 15-35 años. Un 30% de los CT no seminomas (NS) se presentan con metástasis al diagnóstico. La resección quirúrgica (LALA) se recomienda en masas post quimioterapia (MPQ) ^>1cm por el riesgo de tumor viable (10%) o teratoma (40-50%). Hasta un 50% de MPQ tendrían necrosis por lo irán a una cirugía innecesaria asociada a morbilidad. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar factores predictores de teratoma o tumor viable en MPQ.

Materiales y métodos: Estudio retrospectivo de pacientes de nuestra institución sometidos a LALA entre 1999 y 2020. El grupo de estudio fueron los pacientes NS con LALA por MPQ. Se registraron las características clínico-histopatológicas del tumor primario. Se analizó el tamaño pre y post quimioterapia, niveles marcadores tumorales y disminución del diámetro de MPQ. Se realizó estudio univariable con U-Mann Whitney Test y multivariable a través de una regresión logística con el programa SPSS.

Resultados: Se realizaron 110 LALA por CT, siendo en 42 (38%) pacientes por MPQ correspondiendo al grupo estudio. El promedio de edad fue de 30 años. Tumores primarios de testículo izquierdo fueron un 58%. Seis pacientes (14.2%) que no presentaban teratoma en el testículo, tuvieron teratoma en la MPQ, mientras que 20 (47.6%) de los que tuvieron teratoma en testículo, presentaron teratoma en la MPQ siendo estadísticamente significativo. En las MPQ, 24 (57.1%) tuvieron teratoma, 4 tumor viable (9.5%) y 14 (33.3%) necrosis. El análisis multivariado, demostró que el tamaño post tumoral tendría significancia estadística (OR 2.24) para la presencia de tumor viable o teratoma aumentando el riesgo de tener tumor viable, a mayor tamaño.

Conclusiones: En nuestra serie, observamos que el tamaño de MPQ corresponde a un factor que se relaciona con presencia de teratoma o tumor viable de la MPQ, lo cual está descrito es series publicadas y que serviría para predecir histología de las MPQ.

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Introducción: La patología urológica evaluada por médicos generales aumentó debido a cambios socio-demográficos que acercan la atención a sectores rurales. Es rol de la atención primaria diagnosticar, tratar y derivar oportunamente. Existe escasa estadística sobre los motivos de derivación. Este trabajo persigue caracterizar la epidemiología de las interconsultas urológicas en 2019 realizadas desde un Hospital Comunitario a centros terciarios.

Material y Métodos: Estudio descriptivo, corte trasversal. Incluyó pacientes derivados a Urología desde un Hospital Comunitario a Hospitales de mayor complejidad. Datos obtenidos desde plataforma, que fueron ejecutadas en 2019. Se analizaron variables de edad, género, diagnóstico, comorbilidades, tiempos de esperas e indicaciones. En trastornos prostáticos se evaluó antígeno prostático específico y tacto rectal. Búsqueda efectuada por 2 médicos, tabulando datos en planilla Excel.

Resultados: Fueron 109 interconsultas ejecutadas en 2019. Media de edad: 60 años, con rango 17-89 años. Distribución por género: 79,82 % masculino y 20.18% femenino. Patología más derivada en hombres: trastornos prostáticos (73 %) y en mujeres urolitiasis  (45.45%).El tiempo promedio de espera: 12,5 meses, con rango 0.3 a 24.5 meses. Últimos 20 pacientes derivados fueron evaluados en un plazo máximo de 2 meses. 2,75% fueron contra referidos. Hipertensión arterial fue la comorbilidad más prevalente (43 %). El valor promedio del antígeno prostático específico fue 23,42 con rango 0.4 a 928,9 ng/dl. 90 % de los tactos rectales presentó alteración y un 10 % fueron descritos como normales. En 31 % de los pacientes no se describió tacto rectal en interconsulta.

Conclusiones: La consulta de derivación más frecuente fue patología prostática, estableciéndose posteriormente un diagnóstico específico por especialidad. Aunque la mayoría fueron derivados con tacto rectal realizado, llama la atención el 31 % donde no se describió. A pesar de esto, el porcentaje de contrarreferencia a atención primaria fue bajo. Una anamnesis y examen físico adecuados son fundamentales y el describirlos en la interconsulta favorece la correcta ejecución por el Urólogo. Se observó un descenso significativo del tiempo de espera en los últimos meses, probablemente debido a la incorporación de más especialistas del área.

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Introducción: En los últimos años han surgido nuevas opciones para el tratamiento del cáncer de próstata avanzado. Ensayos clínicos fase 3 han demostrado mejoría en la sobrevida y retraso en la progresión cuando a la hormonoterapia tradicional se agregan estas terapias en forma precoz (intensificación del tratamiento). Un gran porcentaje de los pacientes que requerirán de tratamientos más intensos son personas asintomáticas en muy buenas condiciones. Por esta razón, la seguridad de las drogas cobra especial importancia en la elección del tratamiento. Presentamos las reacciones adversas (RA) registradas en nuestra serie clínica de cáncer de próstata avanzado tratado con Apalutamida.

Pacientes y Método: Se registraron en forma prospectiva datos demográficos, indicación de uso de Apalutamida, tiempo de tratamiento, RA presentadas, grado (CTCAE V5.0), duración, tratamiento, necesidad de suspensión de droga, reducción de dosis, abandono de tratamiento y necesidad de hospitalización de los pacientes que recibieron Apalutamida en Clínica Dávila entre enero y septiembre 2020.

Resultados: Un total de 10 pacientes utilizaron Apalutamida por un promedio de 14,8 semanas (6-33). De ellos la mayoría eran perfil Titan (6/10), un paciente recibió apalutamida por progresión a Abiraterona y rechazo de quimioterapia en el contexto de pandemia COVID. El resto eran perfil Spartan. Se registraron 5 RA (50% de los pacientes), dos rash grado 3 (20%), un dolor articular (10%) catalogado grado 2 y dos pacientes presentaron fatiga, uno grado 1 y uno grado 2 que requirió de reposo laboral por 2 semanas. Uno de los pacientes con rash requirió suspensión de Apalutamida por 28 días, reinició a dosis reducida y luego subió a dosis plena sin reaparición del rash. Ningún paciente requirió de hospitalizaciones ni descontinuar en forma permanente la Apalutamida. En nuestra serie no se presentaron caídas, fracturas, ni hipotiroidismo.

Conclusión: A pesar de ser una serie pequeña, el número, tipo y severidad de las RA registradas se encuentra dentro de los porcentajes reportados en Spartan y Titan. El seguimiento aún es corto y estos porcentajes podrían cambiar. No se registraron RA grado 4, abandonos ni muertes relacionadas con Apalutamida.

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Introducción: El término de cáncer de próstata oligometastático (CPom) es variable. Sin embargo, hay un consenso en definirlo como la presencia de hasta 5 lesiones metastásicas, en estudio de diseminación convencional. Existe en la literatura, evidencia sobre el tratamiento de las metástasis y mejoría en el pronóstico oncológico.

Caso clínico: Paciente 64 años sin comorbilidades. En Diciembre del 2013, se pesquisa PSA de 6.18, tacto rectal normal. Biopsia transrectal informa: Adenocarcinoma Gl 6 (3+3). Cintigrama óseo negativo para metástasis. Se realiza prostatectomía radical retropúbica. Biopsia informa: adenocarcinoma Gl 7 (3+4), vesículas seminales (+) y margen quirúrgico (+); pT3bNxM0. RNM de pelvis informan adenopatías ilíacas externas derechas. Se decidió bloqueo hormonal, junto a Radioterapia pélvica. En controles posteriores PSA nadir de < 0,03 con testosterona 21,1.

Año 2018, presenta ascenso de PSA hasta 3,93 con testosterona de 13,6. Se realiza PET PSMA que informa lesión única de 27 x 22 mm en relación a bifurcación aórtica. Se decide resección de adenopatía retroperitoneal, vía laparoscópica. Biopsia informó: Metástasis linfonodal de adenocarcinoma prostático. PSA postoperatorio de 0,04 y posteriormente PSA indetectable por dos años. En seguimiento, se evidencia ascenso de PSA hasta 0,68 en marzo 2020; se re-etapifica con PET PSMA informando adenopatía preaórtica distal de 8 x 12 mm hipercaptante. Se decide tratamiento con radioterapia(Rt) a foco hipercaptante. Con buena respuesta, PSA de 0,12 a 2 meses de la radioterapia, con testosterona en rango de bloqueo.

Discusión: La prevalencia del CPom se encuentra en aumento, gracias al uso de imágenes más sensibles. Estas imágenes, nos lleva a replantear la definición y el momento de actuar en esta etapa. Nuevas estrategias de manejo surgen año a año, posicionando la Rt o la cirugía como una opción valida. Creemos que en casos seleccionados, se debe realizar terapia sobre la metástasis. Como presentamos, la cirugía, le otorgó dos años de sensibilidad a la hormonoterapia a nuestro paciente y esperamos que luego de la Rt a la nueva lesión, el PSA vuelva a estar indetectable.

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