Revista Chilena de Urología

RESUMEN

SUMMARY

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INTRODUCCIÓN: La prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot (PRLR) ha tenido como objetivo lograr resultados oncológicos satisfactorios, junto a la preservación de la continencia urinaria y la función eréctil. En conjunto con el avance del entendimiento de la anatomía de la pelvis masculina surge la preservación de la fascia endopélvica (FE) y el complejo venoso dorsal (CVD) como una nueva técnica con excelentes resultados funcionales Series internacionales han mostrado márgenes quirúrgicos del 13%, con 50% de los pacientes con potencia conservada al mes de la cirugía, y 86% al año, continencia inmediata del 85,9% y al año de 98,4%.

Presentación del caso : Paciente 50 años con diagnóstico de adenocarcinoma de próstata, Gleason 6 (3+3), con PSA inicial de 9,2 y TR con nódulo indurado en lóbulo derecho (estadío clínico T2a). RMN próstata con lesión PIRADS 3. Se ofrece PRLR con preservación de la fascia endopélvica y complejo venoso dorsal con preservación neurovascular. Paciente en trendelemburg. 4 trocares róboticos de 8mm, 1 trocar auxiliar. Linfadenectomía iliobturatriz. Incisión anterior para acceder al espacio de Retzius. Incisión anterior en el cuello de la vejiga sin abrir la fascia endopélvica, preservando CVD. Disección de los conductos deferentes y las vesículas seminales. Disección de ápex prostático maximizando preservación del muñón uretral evitando lesiones en estructuras vasculares anteriores. Anastomosis uretrovesical con sutura V-lock 3-0.

RESULTADOS: En este caso el tiempo operatorio fue de 75 minutos, la pérdida sanguínea 100cc. Alta a las 24hrs. Tiempo de sonda fue de 5 días, no hubo complicaciones peri o postoperatorias. La evaluación de la pieza operatoria revela un adenocarcinoma Gleason 6, con márgenes quirúrgicos negativos. A los 3 meses de seguimiento el paciente tenía PSA indetectable, continencia 100% y erecciones presentes si necesidad de medicación

DISCUSIÓN: La preservación de fascia endopélvica y el CVD durante la PRLR es una técnica factible de realizar y pudiera tener un rol importante en cuanto a continencia urinaria. Esto puede traducirse en una mejora significativa en su calidad de vida de nuestros pacientes. Aún falta evaluar los resultados oncológicos a largo plazo.

SUMMARY

Introduction: Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy (PRLR) aims to achieving satisfactory oncological results, along with the preservation of urinary continence and erectile function. Together with progress in the understanding of the male pelvis anatomy, preservation of the endopelvic fascia (EF) and the dorsal venous complex (DVC) arises as a new technique, with excellent functional results. International series have shown surgical margins of 13%, with 50% of patients preserving potency one month after surgery, and 86% one year after. Percentage of immediate continence is 85.9% and one year after it is 98.4%.

Case presentation: 50-year-old patient with prostate adenocarcinoma diagnosis, Gleason 6 (3 + 3), with initial 9.2-PSA and rectal examination with indurated nodule in the right lobe (clinical stage T2a). Prostate NMR shows PIRADS 3 lesion. PRLR is offered with preservation of the endopelvic fascia and dorsal venous complex with neurovascular preservation. Patient is placed in Trendelenburg position. 4 8mm-robot trocars, 1 auxiliary trocar. Ilio-obturator lymphadenectomy. Previous incision to access the Retzius space. Anterior incision in the bladder neck without opening the endopelvic fascia, preserving CVD. Dissection of the vas deferens and seminal vesicles. Prostate apex dissection, maximizing preservation of the urethral stump, preventing lesions in anterior vascular structures. Urethrovesical anastomosis with 3-0 V-lock suture.

Results: In this case the operative time was 75 minutes, and blood loss was 100cc. High at 24hrs. Probe time was 5 days, there were no peri or postoperative complications. The evaluation of the operative piece reveals a Gleason 6 adenocarcinoma, with negative surgical margins. At 3-month follow-up the patient had undetectable PSA, 100% continence and erections present without the need for medication.

Discussion: The preservation of endopelvic fascia and CVD during PRLR is a feasible technique to perform and could have an important role in terms of urinary continence. This can translate into a significant improvement in the quality of life of our patients. The long-term oncology results still need to be evaluated.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La biopsia de próstata por fusión hace uso de la información de la resonancia multiparmetrica, guiando el muestreo para la localización del cancer de prostata. Existe un creciente desarrollo de cepas bacterianas resistentes al tratamiento antibiótico profiláctico para este procedimiento, lo que en el futuro podría aumentar la ocurrecia de sepsis post biopsias, como a su vez, existen lesiones en localizaciones muy dificiles para acceder por la via trans-rectal

MATERIALES Y MÉTODOS: Paciente de 67 años de edad, con un PSA de 14,3 ng/ml. 2 biopsias transrectales por sextantes, negativa para tumor. Luego del último procedimiento desarrolló prostatitis que requirió hospitalización. Presenta alergia a Betalactámicos y Quinolonas. Resonancia multiparamñetrica evidencia foco sospechoso Pirads 4.

Se realiza una Biopsia por fusión transperineal utilizando Trinity® de Koelis.

RESULTADOS: El procedimiento se realizó bajo anestesia general en una hora, se realizó un lavado rectal con povidona, sin antibióprofilaxis. Se tomaron 4 muestras de la lesión sospechosa y además un muestreo aleatorio.  El paciente fue dado de alta al día siguiente, sin complicaciones. El informe patológico confirma la presencia de un Adenocarcinoma de prostata Gleason 3+4 en tres de las muestras dirigidas a la lesión.

CONCLUSIONES: La biopsia por fusión transperineal de la próstata es un procedimiento diagnóstico que posibilita  acceder a regiones anteriores o de apex de la prostata,  dificiles de alcanzar por vía trans-rectal. Su mínimo riego de infección, otorga una ventaja, sobre todo considerando la creciente resistencia bacteriana reportada.

A nuestro entender es el primer reporte latinoamericano, utilizando esta técnica.

SUMMARY

INTRODUCTION: Fusion prostate biopsy uses multiparametric resonance information, guiding the sampling for the finding location of prostate cancer. There is a growing development of bacterial strains resistant to prophylactic antibiotic treatment for this procedure, which in the future could increase the occurrence of post-biopsy sepsis, as in turn, there are lesions in locations that are very difficult to access through the trans-rectal route.

MATERIALS AND METHODS: A 67-year-old patient with a 14.3 ng / ml-PSA. 2 transrectal biopsies per sextant, tumor negative. After the last procedure, he developed prostatitis that required hospitalization. Presents allergy to beta-lactams and quinolones. Multi-parameter resonance evidences suspicious Pirads 4 -focus.

A transperineal fusion biopsy is performed using Trinity® from Koelis.

RESULTS: The procedure was performed under general anesthesia in one hour, a rectal washout with povidone was performed, without antibiotic prophylaxis. Four samples of the suspicious lesion and a random sampling were taken. The patient was discharged the next day, without complications. The pathological report confirms the presence of a Gleason 3 + 4 prostate adenocarcinomas in three of the samples directed to the lesion.

CONCLUSION: Transperineal fusion biopsy of the prostate is a diagnostic procedure that makes it possible to access anterior or apex regions of the prostate, difficult to reach by transrectal route. Its minimal risk of infection gives an advantage, especially considering the growing bacterial resistance reported. To our knowledge it is the first Latin American report, using this technique.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La enucleación endoscópica del crecimiento prostático benigno se ha posicionado en los últimos años como una de las alternativas mínimamente invasivas de elección para el manejo de adenomas sobre 80 mL. El laser Thulium de alto poder permite combinar la enucleación anatómica del adenoma con la vaporización del tejido especialmente al ser usado sobre 120 W.

El objetivo de este video es presentar nuestra técnica paso a paso de Vapo-enucleación endoscópica usando laser Thulium

MATERIALES Y MÉTODOS: El equipo de endoscopía usado fue resectoscopio 26F de flujo continuo con óptica de 30 grados y elemento de trabajo láser con inserto recambiable de 1000 mm de diámetro. Laser Thulium:YAG de 2-mm se programó en energía de 150 W para corte y se aplicó a través de fibra re-esterilizable de 940 mm. Se reproduce la técnica quirúrgica de 5 pasos descrita por Herrmann y Bach. 1) Se realiza incisión en U invertida en verumontanum, incisiones a las 5 y a las 7 horas del cuello vesical. 2) Se enuclea lóbulo medio. 3) Se procede con disección laser/instrumental de lóbulos laterales. 4) Se completa enucleación de los lóbulos laterales. 5) Se finaliza morcelando tejido.  Para coagulación se utilizó energía en 60 W. En la morcelación se usó nefroscopio con morcelador Versacut.

RESULTADOS: Paciente de 67 años con antecedentes de síntomas urinarios de varios años, al momento de consultar había recibido terapia médica combinada por 8 meses. La ecografía pelviana estimó el volumen prostático en 105 mL. El flujo máximo de la uroflujometría fue 9 mL/s. Al examen rectal la próstata era grado III. El antígeno prostático fue 1,5 ng/mL. La cirugia se completó sin incidentes. El tiempo operatorio fue 140 minutos. Los días de hospitalización y de sonda fueron 2 y 3 respectivamente. La biopsia informó 45 gramos de hiperplasia prostática. La uroflujometría al mes confirmo flujo máximo de 24 mL/s. Paciente no presentó complicaciones.

CONCLUSIONES: La técnica de Vapo-enucleación prostática en este paciente resultó segura y efectiva, pudiendo ser una alternativa utilizable en el manejo mínimamente invasivo de los adenomas sobre 100 gramos.

SUMMARY

INTRODUCTION: In recent years, endoscopic enucleation of benign prostatic growth has been positioned as one of the minimally invasive alternatives for the management of adenomas over 80 mL. The high-power Thulium laser allows the anatomical enucleation of the adenoma to be combined with vaporization of the tissue, especially when used over 120 W.

The objective of this video is to present our step-by-step technique of endoscopic Vapo-enucleation using Thulium laser.

MATERIAL AND METHODS: The endoscopy equipment used was 26F continuous-flow resectoscope with 30-degree optics and laser work element provided with a replaceable 1000-mm diameter insert. Laser Thulium: YAG 2-mm was programmed in 150 W power for cutting, and was applied through 940 mm resterilizable fiber. The 5-step surgical technique described by Herrmann and Bach is reproduced. 1) Inverted U-incision is made in verumontanum, incisions at 5 and 7 o’clock position are made on bladder neck. 2) Middle lobe enucleation. 3) Proceed with laser / instrumental dissection of lateral lobes. 4) Enucleation of the lateral lobes is completed. 5) It ends by tissue morcellation. For coagulation, 60 W power was used. In the morcellation, a Nephroscope with Versacut morceller was used.

RESULTS: A 67-year-old patient with a history of urinary symptoms for several years, at the time of enquiry, he had received combined medical therapy for 8 months. Pelvic ultrasound estimated prostate volume at 105 mL. The maximum flow rate of the uroflowmetry was 9 mL / s. On rectal examination, the prostate was grade III. Prostate antigen was 1.5 ng / mL. Surgery was completed without incidents. The operative time was 140 minutes. The days of hospitalization and catheterization were 2 and 3 respectively. The biopsy reported 45 grams of prostatic hyperplasia. Uroflowmetry after a month confirmed maximum flow of 24 mL / s. Patient did not present complications.

CONCLUSIONS: The technique of prostatic vapo-enucleation in this patient was safe and effective, being a usable alternative in the minimally invasive management of adenomas over 100 grams.

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INTRODUCCIÓN: La estenosis de uretra causa el 4-13% de los casos de uropatía obstructiva baja (UOB) femenina. Si bien las dilataciones uretrales han demostrado ser poco efectivas, la uretroplastía con injerto dorsal de mucosa oral presenta tasas de éxito cercanas al 94%, sin recidivas descritas. Sin embargo, aún existe un déficit en la difusión de técnicas quirúrgicas basadas en anatomía funcional entre urólogos. Nuestro propósito es mostrar un vídeo al detalle de ésta técnica para su reproducción.

MATERIALES Y MÉTODOS: Mujer de 53 años con antecedente de histerectomía previa presenta un intento frustro de sondeo vesical luego de múltiples dilataciones uretrales realizadas durante 4 años por síntomas de UOB, instalándose una cistostomía. El estudio con cistoscopía anterógrada y uretrocistografía muestra hidronefrosis bilateral con divertículos vesicales y engrosamiento del detrusor además de una estenosis de uretra distal y media.

RESULTADOS: Ante un meato sano, se realiza una incisión dorsal con forma de “U” invertida entre el clítoris y el meato. Se diseca la membrana perineal y los planos profundos con tijera y bisturí. Se realiza una uretrotomía dorsal en linea media hasta lograr el paso fácil de un calibrador de 30Fr, apreciándose una estenosis de 4cm de largo. Se cosecha un injerto unilateral de mucosa oral el cual es suturado con 3 puntos interrumpidos con PDS 5-0 al vértice proximal de la uretrotomía, luego se sutura de corrido por ambos lados incluyendo el ligamento uretropélvico lateral. Finalmente se instalan puntos de anclaje separados a la pared dorsal de la uretra. Se cierra piel con puntos separados con Vicryl 4-0. Sangrado <100mL. La paciente se mantuvo con sondeo vesical por 14 días, evolucionando con continencia preservada. Al seguimiento a los 10 y 21 meses posterior a la cirugía se objetiva mediante uroflujometría Qmax de 26 y 19ml/seg respectivamente y sólo refiere urgeincontinencia que responde a oxibutinina. Se muestran mediante esquemas las múltiples estructuras de soporte lateral y ventral que se conservan con esta técnica.

CONCLUSIONES: El abordaje dorsal con injerto de mucosa oral es una técnica efectiva que preserva la continencia manteniendo el soporte ventrolateral de la uretra de tipo “hamaca”.

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INTRODUCTION: Urethral stenosis causes 4 to13% of cases of female low obstructive uropathy (UOB). Although urethral dilatations have proven to be ineffective, urethroplasty with dorsal oral graft mucosal presents success rates close to 94%, with no recurrence described. However, there is still a deficit in the dissemination of surgical techniques, based on functional anatomy among urologists. Our purpose is to show a detailed video of this technique for its reproduction.

Materials and Methods: A 53-year-old woman with a history of prior hysterectomy presents a frustrated attempt at bladder catheterization after multiple urethral dilations performed over 4 years, due to UOB symptoms, with a cystostomy. The study with antegrade cystoscopy and urethrocystography shows bilateral hydronephrosis with bladder diverticula and detrusor thickening, in addition to a distal and middle urethral stricture.

Results: Before a healthy meatus, a dorsal incision is made in the shape of an inverted “U” between the clitoris and the meatus. The perineal membrane and deep planes are dissected with scissors and scalpel. A midline dorsal urethrotomy is performed until an easy passage of a 30Fr gauge is achieved, showing with a 4cm-long stenosis. A unilateral graft of oral mucosa is harvested, which is sutured using 3 interrupted stitches with PDS 5-0 in the proximal vertex of the urethrotomy, then a continuous suture is applied on both sides, including the lateral ureteropelvic ligament. Finally, separate anchor sutures are installed to the dorsal wall of the urethra. Skin is closed with separate stitches applied with Vicryl 4-0. Blood loss is <100mL. Bladder catheterization remained for 14 days, evolving with preserved continence. At the 10 and 21-month follow-ups after surgery, it is indicated by Qmax uroflowmetry of 26 and 19ml / sec respectively, and only the only urinary incontinence present responds to oxybutynin. The multiple lateral and ventral support structures that are preserved with this technique are shown in a diagram.

Conclusions: The dorsal approach with oral mucosa graft is an effective technique that preserves continence while maintaining the ventrolateral support of the “hammock” urethra.