logo-general

Revista Chilena de Urología

logo-secundario

REVISTA CHILENA DE UROLOGÍA | Volumen 83 | Número 3 año 2018

MAS LEÍDOS

ARTíCULO DE REVISIóN

Simulación en urología

Simulation in urology

Ricardo Aedo S. 1, Marcelo Kerkebe L. 1,2
1. Universidad de Chile; 2. Hospital Dipreca/ Clínica Las Condes

Resumen

El entrenamiento quirúrgico basado en simulación, es un método complementario de enseñanza cada vez más utilizado. Permite acortar las curvas de aprendizaje, desarrollar las habilidades técnicas y no técnicas, de la misma forma agilizar las competencias, en un entorno que no comprometa la seguridad del paciente, con la finalidad de transferir las destrezas aprendidas a la sala de operaciones.  Dentro de la urología, la mayoría de los simuladores desarrollados son en el campo de endourología. Para la cirugía laparoscópica y robótica existe un número limitado de modelos específicos de procedimiento, destacando los modelos de realidad virtual. La incorporación de estos en una malla curricular, debe estar fundada y apoyada en el estado de validez de cada uno de los simuladores.
El objetivo de esta revisión es entregar información acerca de los modelos de simulación, de mayor relevancia en las diferentes áreas de la urología, como también la validez objetiva y subjetiva de cada uno de estos.

Palabras clave: Entrenamiento, urología, simulador, habilidades técnicas, competencias,  validez, malla curricular.

Abstract

Surgical training based on simulation, is a complementary method of teaching increasingly used. It allows to shorten the learning curves, to develop technical and non-technical skills, in the same way to speed up the competences, in an environment that does not compromise the safety of the patient, with the purpose of transferring the skills learned to the operating room. Within urology, most of the simulators developed are in the field of endourology. For laparoscopic and robotic surgery there is a limited number of specific models of procedure, highlighting the models of virtual reality. The incorporation of these in a curricular subject, must be founded and supported in the validity status of each of the simulators.
The objective of this review is to provide information about simulation models, of greater relevance in different areas of urology, as well as the objective and subjective validity of each of these.

Keywords: Training, urology, simulator, technical skills, competences, validity, curricular subject.

Introducción

La simulacion es la creación de un ambiente artificial controlado, que emula situaciones y puede ser utilizada en distintas disciplinas. En las últimas 2 décadas ha existido un creciente desarrollo dirigido a la practica quirúrgica.
La simulación tiene ventajas claras en el entrenamiento médico, como la presentación de escenarios en donde hay “permiso para fallar”, los alumnos pueden practicar repetidamente un procedimiento, sin causar daños al paciente, facilitando la experiencia de aprender aspectos de una tecnica quirúrgica. La principal utilidad de la simulacion, se ha visto con el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas, en donde tiene un rol preponderante en la enseñanza de estas.
El diseño de simuladores ha presentado un alza, debido a la comprensión de que parte de la enseñanza de una técnica puede ser realizado de manera independiente a la presencia del paciente y que las habilidades pueden ser desarrolladas en modelos de entrenamiento. De forma paralela se ha generado la necesidad de evaluar estos simuladores, a traves de estudios de validación, para establecer su valor educativo. (1)
Las habilidades técnicas se pueden adquirir usando distintos tipos de modelos, como simuladores de realidad virtual (VR), modelos de mesa, animales vivos o tejido animal y cadáveres humanos, cada uno con sus propias ventajas y desventajas.
Al evaluar un instrumento se debe considerar la validez basada ​​en las definiciones de McDougall y Van Nortwick:
1.-Validez aparente:
Opiniones, incluye la de inexpertos, con respecto al realismo del simulador.
2.-Validez de contenido:
Opiniones de expertos sobre el simulador y su idoneidad para el entrenamiento.
3.- Validez de construcción:
– Dentro de un grupo:
Capacidad para evaluar y diferenciar niveles de experiencia de un individuo o grupo en un periodo de tiempo.
– Entre grupos:
Capacidad para distinguir entre diferentes niveles de experiencia.
4.-Validez concurrente:
Comparación del nuevo modelo con el anterior y el Gold estándar.
5.- Validez predictiva:
Correlación del rendimiento con el simulador y del rendimiento en pabellón.
Los elementos subjetivos de evaluación incluyen la validación aparente y de contenido donde los participantes juzgan aspectos del simulador. Los elementos objetivos incluyen validez de constructo, validez concurrente y validez predictiva.
En general, se considera que la evidencia mínima para el uso del simulador debe incluir la validez aparente, de contenido y constructo.
En este trabajo se describen los modelos de entrenamiento con mayor validez disponibles, enfocados en el área endourologica, cirugia laparoscopica y robótica, además de caracteristicas necesarias, adicionales, para implementar el proceso de simulacion en el entorno mas adecuado y fructifero.

1. Endourología

a.- Simuladores de realidad virtual (VR)

a1.-Urolitiasis
URO mentor Simbionix, USA (Fig. 1) modelo que incorpora un maniquí y una interfase de computador, incluye un cistoscopio, ureteroscopio semirrígido y flexible, así como también guías y dormias. Simula la anatomía del paciente y permite la exploración de esta, tiene tareas básicas y casos clínicos para practicar ureteroscopia, se ha convertido en el simulador más validado. (2)
Para cistoscopia flexible y rígida, el URO Mentor, demostró validez aparente, de contenido y constructo, además un ensayo controlado aleatorizado de 100 sujetos mostró la transferencia de habilidades a la sala de operaciones (3).
Para uretero-renoscopia el URO Mentor demostró validez aparente, de contenido , constructo y concurrente.(4)
PERC Mentor Simbionix, USA (Fig. 2) modelo para la realización de Nefrolitectomía percutáneas, también con validez demostrada en todas las áreas (5).
Otro simulador en esta área es el URO-Trainer de Karl Storz con validez de contenido y constructo demostrada.

a2.- Hiperplasia prostática y Tumores Vesicales
El TURP Trainer de la Universidad de Washington, disponible como Surgical SIM TURP, desarrollado para resección transuretral de tumores prostáticos (RTUp). Se ha demostrado su validez aparente, de contenido y de construcción entre novatos, residentes y especialistas. Hasta la fecha, Surgical SIM TURP es el simulador más validado disponible. (6)
El simulador de realidad virtual UroSim Virta Med AG, Suiza (Fig. 3) contiene programas para procedimientos endourológicos como RTUP, resección transuretral de tumores de vejiga (RTUv) y entrenamiento con láser, además incluye un módulo para realización de cistoscopias, este sistema ha demostrado validez aparente, de contenido y constructo para RTUp (7) y también para enucleación con láser Holmium (8). El MyoSim, una adaptación del UroSim, simula casos de vaporización fotoselectiva con diodo láser en próstata, con validez de construcción demostrada entre 18 participantes con diferentes niveles de experiencia. El uso de UroSim para RTUv aún no se ha validado.
El simulador PelvicVision VR para RTUp, también con validez aparente, de contenido y constructo demostrada (4).
El sistema de realidad virtual SIM GreenLight, Boston Scientific, EE. UU (Fig. 4) tiene seis casos quirúrgicos y cinco ejercicios, que incluyen identificación de la anatomía, velocidad de barrido, distancia entre el tejido y la fibra, ajustes de potencia y coagulación, estudios han demostrado su validez aparente, de contenido y constructo.
La mayoría de los simuladores se han desarrollado en RTUp, sin embargo, la validez es parcial solo en los niveles de subjetividad, en cambio el URO mentor y Perc-mentor, la validez es completa en todos los dominios.

b.- Modelos de mesa
Se han desarrollado varios modelos para procedimientos endourológicos, la mayoría son de alta fidelidad y costosos. El ETXY Multifunctional Trainer (ProDelphus, Brasil), disponible en dos versiones diferentes: ETXY Uro Adam (Fig. 5), con genitales masculinos, y ETXY Hystero Eve (Fig. 6) con genitales femeninos, se usan para entrenar procedimientos como cistoscopía rígida, flexible, inyecciones de toxina botulínica intravesical, RTUp, instalación de doble «J», ureteroscopía y nefroscopía. La validez aparente y de contenido del modelo se ha establecido (9).

b1.- Uretero-renoscopia
El Uro-Scopic Trainer Limbs & Things Reino Unido (Fig.7) tiene representación anatómica con uretra, vejiga, uréteres y sistemas colectores. Posee un mecanismo de irrigación y puede usarse equipo estándar para entrenar ureteroscopia rígida y flexible. Los cálculos pueden introducirse en la pelvis renal, los uréteres o la vejiga. Ha demostrado validez aparente, de contenido y constructo. (10). Algunos estudios han evaluado el uso combinado con modelos de VR como el Uro mentor, demostrando validez aparente y de constructo. (11)
El Scope Trainer (Mediskills, Reino Unido) (Fig.8) modelo con representación anatómica completa, tiene un domo transparente que permite la visualización de los instrumentos, se ha demostrada validez aparente, de contenido y constructo (12)
El modelo Cook URS (Cook Medical, EE. UU.) simulador de baja fidelidad diseñado para la familiarización y el entrenamiento de URS flexibles. Ha demostrado validez aparente, contenido y constructo en residentes de urología que se sometieron a un plan de 2 semanas y presentaron mejora significativa en el tiempo necesario para completar las actividades. (13)

b2.- Nefrolitectomia percutánea
Perc Trainer (Mediskills) (Fig. 9) y PCNL Trainer (Limbs & Things) (Fig.10) están disponibles, el primero usa fluoroscopia y ultrasonografía, mientras que el último usa ultrasonografía, pendiente su proceso de validación. (14)
El Fluoro-Less C-arm (SimPORTAL, Minneapolis, EE. UU) (Fig.11) demostró validez aparente y de contenido para el entrenamiento PCNL, consta de dos cámaras de video montadas en un mini brazo C. La información se procesa para crear una imagen que simula rayos X. El simulador tiene un modelo de silicona para practicar la punción. Quienes utilizaron el sistema lo consideran útil para aprender a puncionar.

b3.- RTUp y RTUv
El Bristol TURP Trainer (Limbs & Things, Reino Unido) (Fig.12) tiene un modelo de próstata desechable, colocado dentro de una cámara de plástico sellada, que brinda a los alumnos la oportunidad de realizar TURP. La validez aparente, de contenido y constructo del modelo han sido demostrados (15). El Bristol TURBT Trainer es un modelo similar que ofrece entrenamiento para RTUv también con validez demostrada. Los cirujanos expertos y aprendices opinan que los modelos son buenas herramientas de entrenamiento, pero su realismo es limitado por la falta de sangrado.
El Resection Trainer (Samed GmbH, Alemania) (Fig.13) consta de una unidad base y muestras de próstata o vejiga hechas de material resecable. La validez aparente, de contenido y constructo se han demostrado para TURBT (16). Los tres modelos tienen la ventaja de permitir el uso de instrumentos reales y el uso de irrigación.
El simulador de Holmium Surgical (Kansai Medical University, Japón) consiste en un modelo sintético de próstata, que se instala y desinstala, se puede usar equipo estándar y láser holmio, permite el uso de irrigación, tiene demostrada su validez aparente y de contenido. (17)
Los modelos de mesa más validados son aquellos diseñados para la patología litiasica, la mayoría han demostrado validez aparente, de contenido y de constructo.
El Uro-Scopic Trainer tiene el más alto nivel de evidencia y es el único que también demuestra validez concurrente.
La evidencia con respecto a los modelos de PCNL es escasa, la mayoría son de alta fidelidad y tienen un alto costo económico, lo que ha limitado su uso.

c.- Modelos Animales
Existe un número limitado de modelos para entrenamiento endourológico. Schout et al crearon un modelo que consistía en una caja de plástico en la que una vejiga de cerdo se puede instalar y extraer fácilmente. El modelo permite el entrenamiento en cistoscopia rígida, flexible, biopsia, RTUV y cistolitolapaxia. Se utilizan instrumentos reales, conectados a una fuente de luz y una cámara. Los autores informan utilidad práctica, pero carece de validación formal. (18)
El uso de cerdos anestesiados vivos ha demostrado validez aparente, de contenido y de constructo para ureteroscopía rígida y flexible (19). Varios estudios han descrito el uso de riñón porcino revestido de espuma o de silicona o in situ para el entrenamiento con PCNL (20).
Los estudios en modelos animales son limitados. El tejido reno-ureteral porcino es un modelo útil para el entrenamiento en URS, ha demostrado tener validez aparente, de contenido y constructo para URS, pero solo tiene validez aparente para PCNL. Los modelos de cerdo vivo tienen validez aparente, pero su uso se limita por consideraciones éticas.

d.- Cadáveres humanos
Los cadáveres siempre se han usado para entrenamiento quirúrgico, sin embargo, la evidencia que respalda su uso está limitada por pequeños estudios de baja calidad. Los cadáveres embalsamados tienen una eficacia superior, por la calidad del tejido, a los cadáveres congelados, pero esto no se ha demostrado en estudios bien diseñados. Tanto los expertos como los estudiantes recomiendan el entrenamiento con cadáveres.

2. Laparoscopía

Existen numerosos simuladores validados para adquirir habilidades laparoscópicas básicas, en forma de VR y Box Trainers. Por el contrario, los modelos de procedimientos específicos son menos y carecen de estudios de validación exhaustivos.

a.- Realidad Virtual
El Procedicus MIST (Mentice, Suecia) (Fig.14) es un simulador de nefrectomía laparoscópica, que ha demostrado validez aparente, de contenido y constructo en algunos estudios. (21), sin embargo, Wijn et al. (22) informaron que falla en demostrar validez de constructo en una cohorte más grande (n = 64).
El LAP Mentor (Simbionix, EE. UU.) (Fig.15) y Lap Sim (Surgical Science, Suecia) (Fig.16) incluyen programas para habilidades laparoscópicas básicas, así como módulos específicos de procedimientos, uno de los cuales es la nefrectomía. Los simuladores han sido validados para habilidades básicas, pero los módulos de nefrectomía aún no. (23)

b.- Modelos de laboratorio (Dry-lab models)
El simulador de laboratorio de nefrectomía parcial (Universidad de California Irvine, EE. UU.) es un modelo de riñón hecho de alcohol polivinílico con un tumor incorporado, incluido dentro de un box trainer, ha demostrado validez aparente y de contenido (24).
Se ha desarrollado y validado un modelo análogo de tejido de pelvis renal, desechable, de bajo costo y de alta fidelidad física para el entrenamiento de la pieloplastia, con validez aparente, de contenido y de constructo demostrada. (25).
Tunitsky et al. Desarrollaron un modelo para reimplante ureteral mínimamente invasivo a partir de hidrogel, demostraron validez aparente, de contenido y constructo (21).
Sabbagh et al evaluaron un simulador de látex para anastomosis Uretro Vesical y demostraron su validez aparente y predictiva. Usando este modelo se analizó el rendimiento quirúrgico en la realización de anastomosis UV en cerdos anestesiados, entre el grupo que practico con el simulador y el grupo control, el estudio mostró que quienes se entrenaron con el modelo superan al brazo de control en cuanto al rendimiento quirúrgico (26).

c.- Modelos de animales
Los modelos animales son el pilar para el entrenamiento en procedimientos laparoscópicos. Una variedad de modelos ex vivo e in vivo han demostrado ser útiles, aunque los estudios realizados en estos han sido de calidad aceptable y generalmente incluyen un número bajo de participantes.
Se han usado modelos animales en box de entrenamiento laparoscópicos para simular nefrectomías parciales y pieloplastías. Los conejos se han validado como modelos para mejorar las habilidades quirúrgicas básicas, incluyendo sutura, nudos y disección (27). Otros modelos con conejos vivos se han utilizado para realizar nefrectomías laparoscópicas, logrando buenos resultados (28).
Jiang et al. (29) describen un modelo de buche de pollo y esófago para simular la pelvis renal y el uréter, realizando pieloplastias y UVA. La validez de construcción de este modelo se demostró en 15 participantes. Otros modelos se han desarrollado para entrenar la UVA, a través de piel de pollo que se transformó en un tubo de 4 cm sobre un catéter de 16F que imita la uretra, junto con otra pieza de piel doblada sobre sí misma para simular una vejiga, permitió a los aprendices adquirir habilidades UVA laparoscópicas (30), además se demostró la validez de constructo y contenido.
Modelos porcinos también se han utilizado para el entrenamiento laparoscópico, vejigas porcinas para entrenar en pieloplastia, intestino porcino para entrenar UVA, ambas con validez de constructo demostrada (31-32).

3. Cirugía robótica

La simulación como elemento de entrenamiento en la cirugía robótica, ha demostrado ser fundamental. Los simuladores de realidad virtual comprenden la mayoría de las herramientas de capacitación disponibles, sin embargo, se está impulsando la innovación en modelos AR, laboratorios secos (sintéticos) y laboratorio húmedo (tejidos – cadáveres).

a.- Simuladores de realidad virtual
Varios simuladores de realidad virtual están disponibles comercialmente, la mayoría han sido validados.
El da Vinci Skills Simulator (dVSS; Intuitive Surgical, EE. UU.) (Fig. 17) trabaja directamente con el robot da Vinci. La mochila dVSS está conectada a la consola, lo que permite al usuario practicar el funcionamiento del robot en un entorno virtual. La desventaja es que sólo puede utilizarse cuando el robot está desocupado. Ejecuta el software Mimic Msim, que ofrece módulos de capacitación básicos y avanzados. El dVSS se ha sometido a evaluaciones, demostrando validez aparente, de contenido (33), constructo (34) y concurrente, además la practica mejora notablemente el rendimiento en modelos ex vivo.
El dV-Trainer (Mimic Technologies, EE. UU.) (Fig.18) simulador portátil, sus controles manuales difieren del sistema da Vinci, ya que los controles maestros están conectados a través de dos cables de tensión en lugar de los brazos articulados del robot. El dV-Trainer también utiliza el software Mimic Msim. Es el simulador robótico más validado en diferentes estudios.
El Robotic Surgical Simulator (RoSS) (Simulated Surgical Systems, EE. UU.), (Fig. 19) emula los controles del robot da Vinci. Su validez no es tan extensa como dV-Trainer o dVSS, Compuesto de cuatro módulos que tienen como objetivo enseñar las habilidades básicas (entrenamiento de consola, habilidades psicomotrices, quirúrgicas básicas e intermedias) (35).
El RobotiX Mentor (Simbionix, EE. UU.) (Fig.20), este simulador tiene pantalla en 3D y controles flotantes. Ofrece el plan de Fundamentos de la cirugía robótica (FRS), así como módulos básicos de sutura, se ha demostrado su validez aparente, de contenido y constructo (36). Existe un módulo de prostatectomía, aún no validado.
El SEP-robot (SimSurgery, Noruega.) Utiliza dos controles manuales con seguimiento de movimiento que imitan los controles del robot, la pantalla de video es de 2D, existen estudios dicotómicos en cuanto a su valor educativo (37).
El simulador ProMIS (CAE Healthcare, Canadá) diseñado originalmente para laparoscopía, también se ha utilizado, en cirugía robótica. Es un simulador que permite al usuario interactuar con modelos virtuales y físicos. Se ha demostrado la validez para el entrenamiento robótico (38), pero su uso sigue siendo limitado.

b.- Simuladores de realidad aumentada (AR)
El sistema Maestro AR (Mimic Technologies, EE. UU.), proporciona capacitación específica mediante un video anatómico en 3D, el módulo para nefrectomía parcial, demostró validez de contenido, constructo y concurrente (39), el módulo de prostatectomía, aún no se ha validado.
HoST (Entrenamiento quirúrgico práctico) es un sistema AR se utiliza junto con el simulador de cirugia robotica (RoSS). Chowriappa et al. realizaron un ensayo aleatorizado prospectivo y demostraron validez aparente y concurrente entre 52 participantes (40).

c.- Modelos de laboratorio
Se han desarrollado varios modelos de laboratorio para su uso con el Sistema da Vinci. Sin embargo, en comparación con los simuladores de realidad virtual, se han validado relativamente pocos.
El SIMPLE-PN (Universidad de Rochester, EE. UU.) modelo de entrenamiento específico para la nefrectomía parcial asistida por robot (RAPN), usa una réplica de riñón y un tumor en 3D. La validez aparente, de contenido, de constructo y concurrente se demostraron utilizando parámetros objetivos de tiempo de isquemia, pérdida de sangre y márgenes positivos (41).

d.- Modelos animales
Se han usado modelos animales ex vivo e in vivo para el entrenamiento robótico. Desafortunadamente, pocos estudios han documentado su valor educativo Hung et al desarrollaron un modelo de nefrectomía parcial de riñón porcino, una bola de espuma de poliestireno representa al tumor, establecieron validez aparente, de contenido y constructo entre 46 participantes utilizando el Simulador de habilidades da Vinci (42). También se establecieron las validaciones concurrentes y predictivas del modelo en un segundo estudio entre 24 participantes Los modelos de tejidos para prostatectomia robotica también se han creado. Un modelo ex vivo de tracto genitourinario porcino fenemino ha demostrado, sorprendentemente, una simulación efectiva de los pasos clave de prostatectomia radical (RARP). Los tubos de Falopio se utilizan para simular las vesículas seminales y el complejo venoso dorsal, mientras que el introito se usa como próstata, la validez aparente, de contenido y de constructo se establecieron. (43)

4.- Simulación para entrenamiento de habilidades no técnicas

La cirugía más que cualquier otra rama de la medicina, se ha definido por las habilidades técnicas de sus médicos y esto ha significado que la adquisición de estas ha primado por sobre otras. Sabemos que ademas de las habilidades técnicas, existen las habilidades no técnicas (NTS), tambien de vital importancia. Las NTS afectan significativamente el rendimiento del equipo y la seguridad del paciente en la sala de operaciones, fallas en estas causan más errores que las deficiencias en habilidades quirúrgicas. Entonces, el entrenamiento tambien deberia enfocarse estas.
Las habilidades no técnicas pueden clasificarse como cognitivos ( toma de decisiones, conciencia situacional, planificación) sociales (comunicación, trabajo en equipo, liderazgo) y recursos personales (capacidad para sobrellevar el estrés y la fatiga).
Estas NTS no son rasgos de personalidad, se pueden enseñar y desarrollar a través del entrenamiento. La investigación ha demostrado que la capacitación puede mejorarlas y ​​con esto el rendimiento del equipo. Se han utilizado varias estrategias para mejorar NTS, la capacitación basada en trabajo de equipos se ha convertido en una de las mejores formas de lograr esto (44-45).
El entrenamiento basado en equipos generalmente utiliza espacios simulados de alta fidelidad. El objetivo es crear un entorno con suficiente realismo para que el equipo pueda desempeñarse, analizandose el trabajo durante la sesión informativa.
La atención cuidadosa al diseño de escenarios, la capacitación como equipo multidisciplinario y el uso de la retroalimentación pueden ayudar a optimizar el aprendizaje en este contexto. Un facilitador capacitado puede alentar a los alumnos a analizar comportamientos específicos, crear un ambiente de aprendizaje seguro y ayudarlos a aplicar los conocimientos adquiridos en el entorno real.

¿Cómo se debe incorporar la simulación en la educación quirúrgica?
La simulación es un complemento en lugar de un reemplazo del entrenamiento clínico. Para explotar al máximo su beneficio, debe incorporarse al currículm moderno. La simulación es un medio seguro para maximizar la efectividad del entrenamiento en un número restringido de horas posible (46).
Un programa de simulación óptimo implica que los estudiantes reciban una exposición repetida al simulador y se retroalimente su desempeño, permitiendo enfocar su aprendizaje apropiadamente (47). Los aprendices a menudo pueden comenzar con simuladores de baja fidelidad para comprender las habilidades quirúrgicas básicas y a medida que avanzan en su entrenamiento pasar a simulaciones de procedimiento complejos (47).
Requisito neecesario para desarrollar un programa de simulacion es que los modelos seleccionados estén validados al menos con la evidencia mínima, sin embargo, la efectividad de la capacitación y la transferencia de habilidades técnicas al entorno real tambien debe ser consideradas.

CONCLUSIÓN

La uro-simulación ha progresado en las últimas décadas, se están desarrollando y validando cada vez más modelos, de la misma manera la capacitación basada en estos tambien a aumentado. En endourología hay un gran número de modelos específicos de procedimiento, la mayoría de los cuales son de realidad virtual y de laboratorio en seco. Para la cirugía laparoscópica y robotica los modelos están principalmente orientadas a la adquisición de habilidades genéricas, aunque modelos específicos también se han estado desarrollado. Las nuevas modalidades de simulación, como la realidad aumentada y la impresión en 3D están ganando popularidad.
La simulación facilita el ensayo en las etapas iniciales de la curva de aprendizaje, en un entorno seguro y tolerable. Es vital que el alumno reciba retroalimentación sobre su desempeño, esto le permite enfocar su aprendizaje apropiadamente (63). Los aprendices, a menudo, comienzan con simuladores de baja fidelidad para comprender las habilidades quirúrgicas básicas antes de pasar a e procedimientos complejos (63). También es posible enseñar habilidades no técnicas, como el liderazgo, la comunicación y el trabajo en equipo, que complementan las habilidades técnicas y pueden mejorar el rendimiento del equipo.
La mayoría de los participantes, creen que la simulación quirúrgica es beneficiosa y debería ser incorporada, por lo distintos organismos de salud, en el curriculum de la residencia en Urología, a través del uso de modelos validados para el área de interés a desarrollar.

Bibliografía

  1. Update on training models in endourology: a qualitative systematic review of the literature between January 1980 and April 2008. Eur Urol 2008; 54: 1247.
  2. Comparison of results of virtual- reality simulator and training model for basic ureteroscopy training. J. Endourol. 20, 266–271 (2006).
  3. Transfer of cysto-urethroscopy skills from a virtual reality simulator to the operating room: a randomized controlled trial. BJU Int 2010; 106: 226.
  4. Current Status of Simulation and Training Models in Urological Surgery: A Systematic Review; the Journal of urology Vol. 196, 312-320, August 2016,
  5. Development and implementation of centralized simulation training: evaluation of feasibility, acceptability and construct validity. BJU Int. 111, 518–523 (2013).
  6. The virtual reality transurethral prostatic resection trainer: evaluation of discriminate validity. J. Urol. 177, 2283–2286 (2007).
  7. Face validity, construct validity and training benefits of a virtual reality TURP simulator. Int. J. Surg. 10, 163–166 (2012).
  8. Holmium laser enucleation of the prostate: simulation-based training curriculum and validation. Urology 86, 639–646 (2015).
  9. Validation of a Dry lab Training Model for Cystoscopy and Delivery of Intravesical Botolinum- Toxin Injections. J. Endourol. 29, 80–81 (2015).
  10. Comparative performance of high- fidelity training models for flexible ureteroscopy: are all models effective? Indian J. Urol. 27, 451–456 (2011).
  11. Virtual reality ureteroscopy simulator as a valid tool for assessing endourological skills. Int J Urol 2006; 13: 896.
  12. Validation of a bench model for endoscopic surgery in the upper urinary tract. Eur. Urol. 42, 175–179; 180 (2002).
  13. Simulation-based flexible ureteroscopy training using a novel ureteroscopy part- task trainer. Can. Urol. Assoc. J. 9, 331–335 (2015)
  14. Surgical simulation: a urological perspective. J. Urol. 179, 1690–1699 (2008).
  15. Face, content, and construct validation of the Bristol TURP trainer. J. Surg. Educ. 71, 500–505 (2014).
  16. The Simbla TURBT Simulator in Urological Residency Training: From Needs Analysis to Validation. J. Endourol, http://dx.doi.org/10.1089/ end.2015.0723 (2015).
  17. Face and content validation of the prostatic hyperplasia model and holmium laser surgery simulator. J. Surg. Educ. 71, 339–344 (2014).
  18. Teaching diagnostic and therapeutic procedures of bladder pathology using a newly developed pig bladder model. J. Endourol. 22, 2547–2553 (2008).
  19. Description and validation of realistic, structured endourology training model.Am. J. Clin. Exp.Urol.2, 258–265 (2014)
  20. Percutaneous renal surgery, new model for learning and training. Int. Braz. J. Urol. 29, 151–154 (2003).
  21. Face, content and construct validation of the first virtual reality laparoscopic nephrectomy simulator. BJU Int. 106, 850–854 (2010).
  22. Virtual reality laparoscopic nephrectomy simulator is lacking in construct validity. J. Endourol. 24, 117–122 (2010).
  23. Construct validity testing of a laparoscopic surgery simulator (Lap Mentor): evaluation of surgical skill with a virtual laparoscopic training simulator. Surg. Endosc. 22, 1440–1444 (2008).
  24. First prize: a phantom model as a teaching modality for laparoscopic partial nephrectomy. J. Endourol. 26, 1–5 (2012).
  25. Validity and acceptability of a high-fidelity physical simulation model for training of laparoscopic pyeloplasty. J. Endourol. 28, 393–398 (2014).
  26. Transfer of laparoscopic radical prostatectomy skills from bench model to animal model: a prospective, single-blind, randomized, controlled study. J. Urol. 187, 1861–1866 (2012).
  27. Development and validation of a ureteral anastomosis simulation model for surgical training. Female Pelv. Med. Reconstr. Surg. 19, 346–351 (2013).
  28. The rabbit nephrectomy model for training in laparoscopic surgery. Hum. Reprod. 19, 185–190 (2004).
  29. Construct validity of the chicken crop model in the simulation of laparoscopic pyeloplasty. J. Endourol. 27, 1032–1036 (2013).
  30. A simplified 5-step model for training laparoscopic urethrovesical anastomosis. J. Urol. 169, 2041–2044 (2003).
  31. Single-knot running suture anastomosis (one-knot pyeloplasty) for laparoscopic dismembered pyeloplasty: training model on a porcine bladder and clinical results. Int. Urol. Nephrol. 42, 609–614 (2010).
  32. Construct validity of the pig intestine model in the simulation of laparoscopic urethrovesical anastomosis: tools for objective evaluation.
J. Endourol. 22, 2713–2716 (2008).
  33. Face, content and construct validity of a novel robotic surgery simulator. J. Urol. 186, 1019–1024 (2011).
  34. Which skills really matter? proving face, content, and construct validity for a commercial robotic simulator. Surg. Endosc. 27, 2020–2030 (2013).
  35. Fundamental skills of robotic surgery: a multi institutional randomized controlled trial for validation of a simulation-based curriculum. Urology 81, 767–774 (2013).
  36. Validation of the RobotiX Mentor Robotic Surgery Simulator. J. Endourol. 30, 338–346 (2016).
  37. he SEP “robot”: a valid virtual reality robotic simulator for the Da Vinci Surgical System? Surg. Technol. Int. 19, 51–58 (2010).
  38. Initial validation of the ProMIS surgical simulator as an objective measure of robotic task performance. J. Robot. Surg. 5, 195–199 (2011).
  39. Development and validation of a novel robotic procedure specific simulation platform: partial nephrectomy. J. Urol. 194, 520–526 (2015).
  40. Augmented-reality-based skills training for robot assisted urethrovesical anastomosis: a multi-institutional randomised controlled trial. BJU Int. 115, 336–345 (2015).
  41. Simulated inanimate model for physical learning experience (simple) for robotic partial nephrectomy using a 3d printed kidney model. 
J. Urol. 193, e778 (2015).
  42. Validation of a novel robotic-assisted partial nephrectomy surgical training model. BJU Int. 110, 870–874 (2012).
  43. Validation of a novel, tissue based simulator for robot-assisted radical prostatectomy. J. Endourol. 28, 995–1000 (2014)
  44. Safety at the sharp end. A guide to non-technical skills. Farnham: Ashgate Publishing Limited; 2008.
  45. Reliability of a revised NOTECHS scale for use in surgical teams. Am J Surg 2008 Aug;196(2): 184e90. PubMed PMID: 18558392.
  46. Simulation and clinical practice: strengthening the relationship. Med Educ. 2004; 38: 1095-110
  47. A critical review of simulation- based medical education research: 2003–2009. Med Educ. 2010; 44: 50–63.